2022年3月21日0530时许，大洼区渔业从业人员倪**所有船舶（以下简称“事故船”）在盘山县附近海域（东经121度45分42秒，北纬40度48分00秒）发生倾覆，船上7人， 其中3人死亡、3人失踪、1人获救。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（农业部2012第9号令）等有关法律规定，盘锦市成立“3.21”船舶事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查处理。

一、事故船相关情况

（一）船舶概况

船长15.38米，型宽5.2米，主机功率310千瓦， 2016年9月建造。事故船未配备AIS和北斗终端，未按规定配备救生设备，未进行进出港报告。

经调查，事故船无船名号、无船籍港、无船舶证书，按照《“三无”船舶联合认定办法》（海关总署、公安部、交通运输部、农业农村部、海警局印发，署缉发〔2021〕88号）第九条第四项“船舶系未经审批或者未经建造检验擅自非法建造的；”认定为“三无”船舶。

（二）船舶所有人情况

事故船所有人倪**（公民身份证号码：2203**************）与其家属盖**（公民身份证号码：2203**************）长期在二界沟大台子码头租房居住。

（三）船员情况

事故发生时，船上共有7名船员，其中1人持有三级轮机长证书、6人持有普通船员证书。根据事故船船长和主机功率，参照《中华人民共和国渔业船员管理办法》确定的海洋渔业船舶职务船员最低配员标准，事故船缺少1名三级船长、1名助理船副、1名二级轮机长、1名二级管轮。事故船船员情况见附录。

（四）船员保险情况

事故船共计7名船员，船主倪**以每年5千元的价格从赵**手中租赁 “辽盘渔23***”的证书，并以此按照保险实名制要求在中国渔业互保协会为其余6人投保安全责任险，保额40万元/人；倪**自身没有保险。

（五）事故船停泊码头情况

事故船长期靠泊二界沟大台子码头。调查组根据二界沟渔港大台子经营人董**提供的信息，经国家企业信用信息公示系统公布的企业信用信息公示报告查证，二界沟渔港大台子码头工商执照登记信息名称为“盘锦辽东湾新区二界沟海利财码头服务站”，工商注册号：2111***********，登记经营者董**（身份号证：2111**************），注册日期2011年04月10日，工商执照注销日期2018年06月20日。该经营人未取得行政主管部门关于渔港码头经营的许可文书。

二、事故发生经过

2022年3月19日1500时许，船主倪**带领6名船员驾驶事故船从二界沟大台子码头出海，前往盘山县附近海域作业（棒子网，捕捞乌虾）。

3月20日晚结束作业，船上有约3.2吨渔获物，在三道沟河口以西约3海里处下锚休息，准备第二天上午返回大洼区二界沟大台子码头。

3月20日2100时许事故船锚泊时发现船体漏水，船主倪**指挥船员进行抽水，但未作任何其他处置，全体船员休息，夜间未留值班人员。

3月21日0530时许，在船舱底铺睡觉的船员刘**发现船体进水严重，已经漫延到铺位，随即叫醒其他船员。船主倪**指挥船员一面抽水一面启动发动机，准备向沿岸抢滩，并通过电话向家属报警。在抵达浅滩前因船体严重进水发动机停止运转，事故船在海流的影响下向右舷侧倾。船上7人爬上船壳，因天气寒冷、船壳较滑，除杨**外，其他6名船员无法坚持相继落水失踪。

三、事故水域天气及航道情况

（一）气象及水文情况

2022年3月20日2000时至21日0800时

风向：西南偏西         风力：5级

气温：最高9℃，最低－2℃

水温：6℃

潮汐：3月21日0200时至0800时，涨潮

海流流向：东北         流速：约3节

能见度良好。

（二）事故水域情况

根据海图核准显示，事故发生位置为三道沟渔港西南偏西约2至3海里，属于盘山县近岸水域，远离商船航道和锚地。

绿色为最近渔港航线，全天可通航，航程约1小时；黄色为事故船预定航线，此航线为浅滩只能满潮前后通过，航程约1.5小时；红色为抵达二界沟渔港最远航线，全天可通航，航程超过3小时。

四、事故发生的原因、类型和性质

（一）事故原因

1.事故船船体进水是导致本次事故的直接原因。

2.存在重大事故隐患而不排除或采取有效应对措施。木质船舶发生漏水险情时，没有及时就近靠港，是应急处置不当，直接导致后续事故发生；事故船夜间没有船员值班，未及时发现和处置船体严重漏水情况，缩短了船舶倾覆前的应急处置和等待救援的时间，扩大了事故后果。

3.事故船未按规定配备救生设备。根据国务院《中华人民共和国船舶和海上设施检验条例》以及中华人民共和国海事局发布的《船舶与海上设施法定检验规则》、《国内渔船检验规则》中规定的船用救生设备配备规范，船上救生设备应放置在容易到达取用之处，并且应有明显标志。事故船未按相应规范配备救生设备，导致7人没有救生设备可用，未能坚持到救援人员抵达。

4.事故水域温度低。根据中国海洋预报网公布的数据，2022年3月下旬辽宁省盘锦市盘山县近岸海域水温在摄氏7度以下，人员在无保护状态下落水失温、失去知觉，导致死亡。

（二）事故类型

经调查认定，这是一起由于船体漏水导致的自沉事故。

（依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（农业部2012第9号令）第三条关于事故类型的定义，以及第三十七条第五项，“自沉，指船舶因超载、装载不当、船体漏水等原因或不明原因，造成船舶沉没，人员伤亡、失踪；”）

（三）事故性质

经调查认定，这是一起非法渔业捕捞活动且船舶经营人存在重大过失导致的较大生产安全责任事故。

五、事故救助情况

3月21日0550时许，大洼区农业综合行政执法队渔政渔港中队接到报告，立刻通过电话向盘锦海事局（盘锦市海上搜救中心）、盘山渔业行政执法队、盘锦海警局通报。盘山渔业行政执法队调集辽盘渔养55001（盘山县贝类公司看护船）等3艘船、艇以及“BSR蓝天救援队”（民间应急救援组织）于0650时许抵达事发海域，发现事故船已经成接近90度侧倾，杨**趴在船壳上，其他人已落水失踪；大洼区渔政渔港中队调集附近作业的辽盘渔35078等4艘渔船；盘锦海事局派出“海巡0315”“海巡03053”船稍后抵达事发海域。盘锦海警局执法船在外海执勤，距离事发海域较远，接警后于1100时许抵达事发海域，同时派人在附近岸边搜寻落水人员。经过10艘船、艇50余人（含岸边搜寻人员）一天时间的悉心搜救，救起1人（杨**），在附近捞起3名遇难船员（倪**、王**、刘**）遗体，未发现剩余3人踪迹。

3月22日，盘锦市海上搜救中心组织2艘渔船、2条快艇继续展开搜救工作，同时雇佣潜水员清理事故船网具。0830时许，北海救助局调派直升机在事故海域附近搜寻失踪者。当日未发现失踪人员。

3月23日至26日，盘锦市海上搜救中心继续组织搜救，没有发现失踪人员。26日，按照《辽宁省海上搜寻救助办法》第二十六条之规定，盘锦市海上搜救中心宣布终止大规模搜救行动。

六、责任认定及处理意见

（一）事故船船主

根据海关总署、公安部、交通运输部、农业农村部、海警局五部门联合出台的《“三无”船舶联合认定办法》第九条之规定，事故船属于未经审批私自建造的无船名号、无船舶证书、无船籍港的“三无”船舶。船主倪**无证驾驶“三无”船舶出海作业，直接违反《中华人民共和国渔业法》《治安管理处罚法》《辽宁省渔业管理条例》等法律法规；倪**使用“辽盘渔230**”船舶证书为事故船船员办理保险，违反《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国民法典》有关法律规定；倪**明知事故船存在重大事故隐患而不排除，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关法律规定；倪**未在船舶锚泊时安排足够保证安全的值班人员，未能及时发现船体严重进水，最终导致船舶倾覆，违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》有关规定。

综上，倪**的行为导致6人死亡（失踪），对本次事故负有直接责任，涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》，本案应依法移交司法机关。鉴于倪**在事故中死亡，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第五项之规定不予追究刑事责任，不再移送司法机关。

（二）事故涉及相关人员

1．“辽盘渔230**”船船主赵**，将合法渔船证书租借给涉渔“三无”船舶使用。违反《中华人民共和国渔业法》第二十三条“...捕捞许可证不得买卖、出租和以其他形式转让，...”的法律规定。以及《辽宁省渔船管理条例》第十五条“渔船证件不准买卖、出租、转让、涂改和擅自制造。”的规定。依据《中华人民共和国渔业法》第四十三条之规定，建议渔业行政主管部门给予没收违法所得，吊销捕捞许可证，处以一万元罚款；依据《辽宁省渔船管理条例》第四十七条之规定，建议渔业行政主管部门没收“辽盘渔230**”船船舶证书，处以四千元罚款。

2.二界沟大台子码头经营人董**，仅持有个体工商营业执照，该执照于2018年6月20日注销登记，根据《辽宁省渔港管理条例》第七条、《无证无照经营查处办法》（国务院令第684号）第七条之规定，董**属于未依法取得许可且未依法取得营业执照经营渔港码头。依据《无证无照经营查处办法》（国务院令第684号）第五条、第十三条，建议市场监督管理部门对大台子码头进行调查处理。

（三）属地政府

按照《2020年辽宁省清理取缔海洋涉渔“三无”船舶专项整治行动实施方案》和《关于印发2020年盘锦市清理取缔海洋涉渔“三无”船舶专项整治行动实施方案和盘锦市清理整治省管临时证渔船实施方案的通知》关于清理取缔涉渔“三无”船舶工作要求 “属地党委、政府要履行好属地管理责任，强化对清理取缔工作的组织领导，认真做好本地区清理取缔工作的筹划和部署安排”。属地政府并未按要求对辖区内海洋涉渔“三无”船舶进行查处，虽不构成事故直接原因，但应负属地管理责任。

（四）行业监管部门

1.根据《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》第三条“中华人民共和国渔政渔港监督管理机关是对渔港水域交通安全实施监督管理的主管机关，并负责沿海水域渔业船舶之间交通事故的调查处理。”，第六条“船舶进出渔港必须遵守渔港管理章程以及国际海上避碰规则，并依照规定向渔政渔港监督管理机关报告，接受安全检查。渔港内的船舶必须服从渔政渔港监督管理机关对水域交通安全秩序的管理。”；《辽宁省渔港管理条例》第三条“县（含县级市、区，下同）以上人民政府的渔业行政主管部门是管理本行政区域内渔港的主管机关，其渔港监督机构依照国家法律、法规和本条例的规定，对渔港实施监督管理和港务管理。”之规定，大台子码头属于二界沟渔港水域范围，属地渔港监督机构应对大台子码头进行日常监管。事故船靠泊此码头并进行补给、销售渔获物等非法活动，属地渔港监督机构在日常检查中未对事故船进行查处，虽然不构成事故的直接原因，但对此负有监管责任。

2.根据《盘锦市关于深化农业综合行政执法改革实施方案》（盘委办发﹝2020﹞3号）规定，市级农业综合行政执法队“承担法律法规直接赋予市级农业部门的执法职责，并负责组织查处辖区内跨区域和具有全市影响的复杂案件，监督指导辖区内农业综合行政执法体系建设和农业执法工作。”对此次事故暴露出的属地渔港监督机构监管职责落实不到位问题，市级渔业监管执法机构负有监督指导责任。

七、整改建议

按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国渔业法》《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》《辽宁省海洋渔业安全管理条例》等法律法规，农业部《清理取缔“三无”船舶通告》、辽宁省《2020年辽宁省清理取缔海洋涉渔“三无”船舶专项整治行动实施方案》文件要求，建议如下：

（一）深刻吸取事故经验教训，落实长效治理机制。属地政府要压实属地主体责任，举一反三，深刻分析事故中暴露出的问题，坚持安全第一，预防为主，综合治理的安全生产方针，坚持标本兼治、长效治理，并形成制度化、规范化和常态化管理机制，建立由农业农村、公安、海警、海事等多部门齐抓共管、联合执法的工作机制，形成工作合力，共同打击海洋涉渔违法行为。

（二）强化行业监管检查深度，开展专项清理行动。

渔业行政主管部门，要以此案例为警示，坚持问题导向，发扬斗争精神，开展专项行动，切实强化渔业安全生产行业监管责任，监督渔业安全管理制度落实，采取有效措施，强化渔港码头和渔港水域监管检查。加大渔业安全生产执法检查处罚力度，排查安全隐患，发现问题及时整改。

（三）加大安全生产宣传力度，提高渔民安全意识。充分利用电视、报纸、网站、微信、短信等媒体媒介，广泛开展安全生产宣传活动，提高渔业从业人员安全生产意识。对渔船船东、船长、船员开展航行安全、渔船事故应急、渔船安全操作规范等方面的安全教育培训，压实船东、船长主体责任。

                                                      

                                                       “3.21”船舶事故调查组

                                                             2022年5月13日