2021年12月23日0900时许，辽盘渔251**船（以下简称事故船）返回山东省荣成市东楮岛渔港避风时，在距港2-3海里处海域（东经122°37′14″，北纬37°03′45″）发生倾覆。船上共12人。4人获救、3人死亡、5人失踪。

事故发生后，省委、省政府高度重视，主要领导和有关领导做出重要批示，盘锦市委、市政府迅速派出以分管副市长为组长、各相关单位为成员的应急处置小组，连夜赶赴事故发生地，24日到达事发地后成立“12.23”事故处置指挥部，积极协调山东省威海市、荣成市开展失踪人员搜救、善后处置、事故调查等工作。

事故发生后盘锦市农业农村局立即成立包括全国渔业安全事故调查专家委员会委员在内的“12.23”渔船倾覆事故调查工作领导小组，坚持实事求是原则依法依规对事故开展调查。调查组调取了事故船存档资料、AIS监控记录、大洼区二界沟渔港监管机构的检查记录、东楮岛港口留存出港登记记录、荣成市石岛气象站记录的事故发生前后天气状况、经过石岛海洋监测站核实的事故发生前后东楮岛海域海况，询问事故船获救人员和救援人员，现场勘察事发水域航道。经过综合分析，现将相关情况报告如下：

一、事故船及船员情况

（一）渔船检验情况

渔业船舶检验证书：木质；主机功率478千瓦；船长27.23米，型宽6.8米，型深2.78米；总吨137，净吨48；2016年5月20日建造完工。核定乘员9人。

渔业船舶检验证书载明，事故船救生设备包括HAF-10救生筏1个（定员10人）、救生圈4个、救生衣12套，通导设备包括AIS及北斗导航装置。

船舶所有人为辽宁省盘锦市二界沟镇牟某某（身份证号2111**************）。

（二）相关证书情况

事故船船舶证书齐全有效：《渔业船舶国籍证书》证书编号：（辽盘）船登（籍）（2019）HY-1000**号，有效期至2024年7月14日；《渔业船舶检验证书》证书编号：2111*********，有效期至2026年6月5日，下一次检验日期为2022年6月4日；《渔业捕捞许可证》证书编号：（辽盘）船捕（2018）HY-1000**号，年度审验日期为2021年8月5日。

（三）事故船船员情况

1.牟某某，任船长，持有海洋渔业职务船员三级船长证书（证书号码2111**************，有效期至2023年8月8日）。

2.牟某某，任轮机长，持有海洋渔业职务船员三级轮机长证书（证书号码2111**************，有效期至2023年8月8日。

3.于某某，任助理管轮，持有海洋渔业职务船员助理管轮证书（证书编号2111**************，有效期至2022年1月22日）。

4.肖某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2207**************，有效期至2026年4月30日）。

5.程某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号4128**************，有效期至2026年5月8日）。

6.李某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2207**************，有效期至2026年5月18日）。

7.张某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2207**************，有效期至2026年4月30日）。

8.冯某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2207**************，有效期至2026年4月30日）。

9.谢某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2323**************，有效期至2026年4月30日）。

10.周某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2107**************，有效期至2026年8月12日）。

11.王某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号3724**************，有效期至2026年6月23日）。

12.王某某，船员，持有海洋渔业普通船员证书（证书编号2223**************，有效期至2026年10月8日）。

（四）事故船保险情况

事故船共计12人，其中9人按照保险实名制要求在中国渔业互保协会投保安全责任险，保额70万元/人；遇难8人中，有6人在保险名单中，其余2人没有投保。

事故船船体未参加保险。

二、事故水域天气及航道情况

（一）气象及水文情况

2021年12月23日0800时至1000时

风向：西南偏西 风力：2级

潮汐：落潮

海流流向：正北 流速：4-4.5节

能见度良好。

（二）航道情况

事故发生位置航道北侧和南侧为海带养殖区，航道内有大桶网（定置网具）排布较密集，且有多年以来遗留的“老梗”等绳索。

三、事故经过

2021年9月1日，伏季休渔期结束后，事故船从盘锦市二界沟渔港出海驶往山东荣成市东楮岛渔港，该船长期在东楮岛进行转港生产作业。

12月19日1500时许，事故船从东楮岛渔港出海，2330时许抵达山东石岛东南方向约30海里海域作业。

12月23日0600时许，事故船作业至东楮岛渔港南约30海里处海域，因渔获情况不佳，并收到24日大风警报，船长牟某某决定返回东楮岛渔港。0617时许，事故船航向正北，AIS记录显示0617时至0846时之间，事故船航向007，平均航速超过10节，最大航速10.6节（AIS最后一次报点显示时间0846时，船速10.1节，此后航迹线消失）。经过询问幸存者和目击者，0900时许，事故船航行至东经122°37′14″，北纬37°03′45″附近海域，事故船航向由正北转向正西时，突然向右侧发生倾覆。

据幸存者描述，事发时船长牟某某在驾驶船舶，轮机长牟某某、船员周某某和冯某某也在驾驶室中，牟某某躺在驾驶室地板上休息；船员于某某、肖某某在船左舷进行靠港前的带缆准备工作；船员程某某去船尾上厕所；其余5人均在船舱内。肖某某正在整理后侧缆绳，船身突然向右舷一侧倾倒，肖某某本能地向船只倾倒的相反方向攀爬，顺势攀上船底龙骨并向附近的船只呼救，左舷前部的于某某在低头抓起缆绳时被摔入水中，二人被赶来救助的鲁荣渔养677**船救起；程某某在船尾靠近右舷位置上厕所，被事故船扣入海中，前来救助的鲁荣渔养677**船将其救起；驾驶室休息的牟某某在事故船发生倾覆后，被涌入驾驶室的海水从窗户冲出落水，被鲁荣渔养674**船救起。此时，事故船已经处于船底向上的倒扣状态。

三艘救人船只分别将获救的4人送至岸边，又返回事故船旁边搜寻其他落水者。鲁荣渔养675**船在事故船旁边搜寻落水者，船长陈某某向东楮村书记报告，村书记立刻向荣成市渔政执法大队报案。

四、事故救援、搜救打捞情况

（一）救援情况

2021年12月23日上午，山东省海上搜救中心接到事故报案后，派出专业救助船只和飞机前往事发海域开展搜救工作，并协调过往和附近船舶参与搜救。同时，荣成市政府向盘锦市大洼区农业农村局通报有关情况。

2021年12月23日1100时许，北海救助局救援人员登上事故船船底进行敲击，船内没有回应；1500时许，救援人员再次登船，没有发现生命迹象；当日至1600时，荣成市渔政执法大队执法船“中国渔政37519”，荣成市海警局执法船“海警34505”、荣成市石岛管理区调度的大型拖船“石岛港拖18”、海巡船“海巡船0592”、东楮岛海域附近19艘渔船和附近经过的7艘商船、北海救助局救援船“北海救203”、“北海救111”、2架救援直升机，共计32艘船只及2架直升机，近100余人在事发海域开展搜救工作。

当日下午，事发海域风力逐渐增强，入夜后风力逐渐增加至6到7级，并伴有雨雪天气，为避免发生次生事故，2200时，威海市海上搜救中心及相关部门暂停搜救工作。

（二）搜救打捞情况

2021年12月24-26日，事故海域风力达到7到8级，阵风10级，并伴有中雪，无法开展搜救工作。

2021年12月27日，事发海域风力减弱，搜救工作继续开展。在风流的作用下，事故船向海带养殖区方向漂移、沉没，探查沉船位置时，在附近的海带养殖区发现1名失踪船员遗体，经确认为冯某某。

2021年12月28日，上午进行打捞前清障工作，并确定事故船位置。

2021年12月29日至31日，事发海域水文、气象条件不适合打捞作业，指挥部会同当地政府针对事发海域复杂海况研究制定事故船打捞方案，并做好打捞作业前期准备工作。

2022年1月1日至5日，多次利用海上风浪小、海流速度低的有利时机进行打捞作业，1月5日1630时许事故船被打捞上岸。在轮机舱内发现2名遇难者遗体，经确认为失踪船员李某某和与张某某，其他5名船员仍然下落不明。

2022年1月6日，盘锦市农业农村局向威海市海洋发展局发出协查函，请求协助在附近沿岸水域寻找“12.23”事故失踪者，对方反馈称已经收到函件并启动相应工作程序。

五、事故原因分析

该起事故，虽然事故船上有4人获救，但通过调查直接当事人和相关当事人，均未有直接的证据来得出事故原因。事故船虽被打捞出水，但已经损坏严重，也不能通过勘查船体受损情况来发现事故原因。

船舶发生瞬间倾覆的原因，主要有：一是风浪影响；二是碰撞；三是船上装载渔获物形成自由液面位移；四是超载；五是船体缺陷；六是水下碍航物；七是渔获物配载不当；八是操纵不当。

（一）可以排除的原因

1.排除风浪原因

根据山东省石岛气象台提供的石岛东楮岛站2021年12月23日8时至10时的气象资料，事故发生时附近海面风力2级，风速2.0至2.4米每秒；气温5.8至7.0摄氏度；无降水。

根据威海市政府2021年12月22日发布的海洋预报，并经国家海洋局石岛海洋环境检测站证实，23日东楮岛附近水域为1级海况（浪高小于检测范围，无浪），能见度良好。

可以排除风浪原因导致事故船瞬间倾覆。

2.排除碰撞原因

据目击者和幸存者描述，事发时事故船航行方向上没有其他船只。

可以排除碰撞或大型船舶经过事故船附近形成的浪涌导致事故船瞬间倾覆。

3.排除渔获物形成自由液面位移的原因

经调查，事故船上渔获物装载在50厘米×35厘米×20厘米的塑料带网眼鱼箱里，分别放置在事故船两舷甲板上，不具备形成自由液面的条件。

可排除自由液面位移导致重心移动造成事故船瞬间倾覆。

4.排除超载原因

事故船12月22日生产作业时产量偏少，装载约15吨渔获物；事故船最大可装载约4.5吨柴油；事故船载有56口锚和28片网具，没有超出技术鉴定部门标称的最大装载范围。

可排除事故船超载原因。

5.排除船体缺陷的原因

事故船于2021年伏季休渔期间进行了维修保养，船况良好；事故航次（船）出航期间没有发现船体漏水的情况。

可以排除事故船由于船体缺陷导致瞬间倾覆。

（二）导致事故的可能原因

1.水下碍航物

东楮岛村制作有标注有详细经纬度的附近海域养殖区示意图，并且向社会公布。事故发生位置是进出东楮岛渔港的唯一航道。经调查组人员、专家成员现场勘查，东楮岛渔港出入港航道北侧和南侧为养殖区，航道内多处有大桶网（定置网具）且排布较为密集。航道内存在多年以来遗留的“老梗”等绳索，进出港渔船经常发生螺旋桨被缠绕的状况。据牟某某自述，事发时事故船船体感觉被什么东西牵扯了一下。

不能排除事发时有网具、网绳对事故船施加了一个外力。

2.配载问题

经调查，事故船上有约15吨渔获物，没有按照要求放入鱼舱。而是将约600箱渔获物叠放在船舷两侧甲板上，每侧约300箱。

事故船重心上移造成稳性降低。

3.海流对船速影响

依据石岛港气象水文资料，高低潮前后1小时左右流速最大，约4-4.5节（沿岸向北）。事发时间为0900时许，为最低潮位前约1.5小时。调取AIS记录，显示事故船最后航速10.1节（AIS测算的是船舶对地航速，即船速叠加水流速度）。

事故船受海流影响可能导致船速过快。

4.操纵问题

事故船当时向正北航行，按照航道走向应向西转向进入东楮岛渔港，事故发生在航道转弯处。

不能排除事故船有急转向操作的可能。

（三）事故原因

经过综合分析，事故原因应为：事故船左转时，受到海流影响船速过快和水下网具（网绳）牵扯；同时，因配载不当船体重心上移和未尽量降低船速，导致瞬间向右倾覆。

六、事故船问题

（一）事故船主要问题

1.配载不当问题

渔船设计有专门储存渔获物的舱室，目的是尽量降低重心，保持船体稳定。经调查，事故船渔获物没有按照要求放入鱼舱，而是将装载渔获物的鱼箱叠放在船舷两侧甲板上。这是配载不当行为，是导致事故发生的重要原因之一。

2.操纵不当问题

虽然事故船船长牟某某在此地转港生产多年，理应熟悉进出东楮岛渔港航道、了解航道复杂状况，但是没有以谨慎态度应对当时局面，并选择以尽量降低船速的方式进行转向，避免危险局面发生。

（二）事故船相关问题

1.超员问题

按照《渔业船舶检验证书》事故船核定乘员9人，在事故航次，船上实际乘员12人，属于超员行为。

通过对事故经过的调查，事故船超员问题与此次事故无因果关系。

2.职务船员配备问题

根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，按照《渔业船舶检验证书》实船检验参数，事故船应该配备二级船长、二级船副、二级轮机长、二级管轮、助理管轮。经调查，事故船实际配备三级船长、三级轮机长、助理管轮。事故船职务船员中船长、轮机长等级低于配备要求，并缺少二级船副、二级管轮。

3.渔业保险问题

在事故航次的12人中，有9人投保了安全责任险，有3人未办理保险。在遇难的8人中有2人未参加保险。

七、责任认定及处理及建议

经调查认定，此次事故为较大等级自沉事故。

（一）事故船船长责任及处理建议

船长牟某某作为渔船安全生产的直接责任人，一是未确保事故船船员在开航时处于适任状态；二是未能谨慎驾驶，以尽量降低船速的方式应对当时海流流速影响和航道水域复杂状况；三是渔获物配载不当。综上所述，船长牟某某应对本次事故负主要责任，依据相关法律法规应对其给予严肃处理。鉴于牟某某在事故中失踪，建议免于处理。

（二）事故船船主责任及处理建议

船主牟某某作为渔船安全生产的第一责任人，一是超过《渔船检验证书》核定成员，存在超员行为；二是未按照《辽宁省渔业管理条例》给所有船员投保人身保险。应负主要的管理责任，依据相关法律法规应对其给予严肃处理。

（三）对事故船行业监管机关责任认定及处理建议

1.按照《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》第四条、第十条之规定，荣成市渔政渔港监督管理机关应对进出东楮岛渔港航道内有碍航行安全的捕捞行为进行处置。东楮岛航道内遍布定置网具，在此处航行的船舶经常发生螺旋桨缠绕等事故，此次事故中航道内水下网具（网绳）牵扯是导致事故船倾覆的主要原因之一，因此荣成市渔政渔港监督管理机关负有监管责任。

2.按照《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》第三条、第六条之规定，荣成市渔政渔港监督管理机关应对停靠东楮岛渔港的渔船进行安全检查。荣成市渔政渔港监督管理机关在事故船生产作业期间没有发现船员不适任问题，虽不构成事故的直接原因，但应负相应的监管责任。

3.按照《辽宁省转港渔船安全管理办法》第十二条之规定，乡、镇政府及各级渔业行政主管部门应在重要时间节点赴转港地区集中开展安全生产宣传教育及监管等相关工作，二界沟街道及大洼区渔业行政主管部门在例行检查中未发现事故船船员不适任问题。虽不构成事故的直接原因，但应负相应监管责任。

八、整改建议

按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》《辽宁省海洋渔业安全管理条例》《辽宁省转港渔船安全管理办法》等法律、法规、规章，建议如下：

（一）建议荣成市渔政渔港监督管理机构，采取措施清理东楮岛渔港航道内网具、渔具等碍航物，确保船舶航行安全。

（二）属地政府要认真吸取事故教训，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，加强组织领导，强化落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，确保安全生产属地管理责任全面落实到位。

（三）属地渔业行政主管部门要切实强化安全生产行业监管责任，落实渔业安全管理制度，强化渔船、渔港的监管。加大渔业安全生产执法检查力度，排查安全隐患，发现问题及时整改。落实县（区）、镇（街道）、村（社区）三级渔业安全生产包保责任，实现渔船包保全覆盖、安全措施全落实。

（四）属地渔业监管部门要以此起事故作为典型案例，压实船主主体责任，进一步加强安全生产宣传教育工作，对渔船船东、船长开展安全航速、航行潦望、正确配载等方面的安全教育。严厉打击渔船职务船员配备不齐、船员无证上岗、人证不符等违法违规现象。

                “12.23”渔船倾覆事故调查工作领导小组

               2022年3月3日